肝癌治療新進(jìn)展

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型，3者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大。肝癌的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：1、病毒性肝炎和肝硬化，在我國，原發(fā)性肝癌患者中乙型病毒性肝炎感染背景約占90%以上。乙型肝炎病毒引起肝癌的機(jī)制包括：①肝炎引起的反復(fù)的肝細(xì)胞損傷和肝細(xì)胞再生，增加了肝細(xì)胞對其他致癌因素如黃曲霉素的敏感性。②HBVDNA整合到人肝細(xì)胞的基因組中，病毒的啟動子或增強(qiáng)子可能激活癌基因。③HBV轉(zhuǎn)錄翻譯產(chǎn)物如X蛋白具有反式激活作用可能具有致癌作用，而且X蛋白還可以干擾體細(xì)胞DNA的修復(fù)，增加了發(fā)生癌變的機(jī)會。2、黃曲霉素：在流行病學(xué)上黃曲霉素與肝癌有密切的關(guān)系。3、飲用水污染：我國的流行性病學(xué)調(diào)查材料顯示，飲用水污染和肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系。4、其他因素：長期飲酒和抽煙增加患癌的危險(xiǎn)，特別是增加了乙肝病毒感染者患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性肝癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為關(guān)鍵。高危人群應(yīng)定期行AFP及B超檢查。高危人群，即乙肝病毒攜帶者、慢性肝炎和肝硬化者，40 歲以上的男性，應(yīng)及時檢測AFP 、超聲顯像、CT 等。有條件者應(yīng)半年左右重復(fù)一次。

肝癌無明顯的早期臨床表現(xiàn)，其中肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、腹部腫塊等多為肝癌常見的中晚期癥狀。長時間的發(fā)熱，上腹部腫塊；右上腹突然劇痛而未能證實(shí)為膽囊炎、膽結(jié)石者；右肩痛按關(guān)節(jié)炎治療無效者及不明原因的腹瀉等等，應(yīng)該引起注意。肝癌患者查體部分可見體征：肝腫大、黃疸、腹水、胸水。化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查：化驗(yàn)檢查腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP)、異常凝血酶原（DCP )、y- L-巖藻糖昔酶（FUCA )、Y-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶同工酶11 （r-GT2 )。影像學(xué)檢查：超聲顯像（US ) 、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT ) 、磁共振成像（MRI )、選擇性肝血管造影（HA )、放射性核素顯像、腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢。患者及時到正規(guī)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢、就診是治療的第一步。

目前肝癌治療領(lǐng)域的特點(diǎn)是多種治療方法、多個學(xué)科共存，而以治療手段的分科診療體制與實(shí)現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定矛盾。因此，肝癌診療須加強(qiáng)重視多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（Multidisciplinary team，MDT）的模式，特別是對疑難復(fù)雜病例的診治，從而避免單科治療的局限性，促進(jìn)學(xué)科交流。肝癌治療方法包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、TACE、放射治療、全身治療等多種手段，合理治療方法的選擇需要有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，但也需要同時考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的差異。

治療方法：1.手術(shù)治療：肝癌的治療方案以手術(shù)切除為首選，早期切除是提高生存率的關(guān)鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。對于不可切除肝癌，術(shù)前TACE、外放射等治療可能促進(jìn)腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機(jī)會。盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但因肝癌病人大多合并有肝硬化，或者在確診時大部分病人已達(dá)中晚期，能獲得手術(shù)切除機(jī)會的病人僅20%～30%。近年來廣泛應(yīng)用的局部消融治療，具有對肝功能影響少、創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，使一些不適合手術(shù)切除的肝癌病人亦可獲得根治機(jī)會。2. 局部消融治療。3.肝移植術(shù)。4.經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)，經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（Transarterial chemoembolization，TACE）目前被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一。5.放射治療（簡稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。外放療是利用放療設(shè)備產(chǎn)生的射線（光子或粒子）從體外對腫瘤照射。內(nèi)放療是利用放射性核素，經(jīng)機(jī)體管道或通過針道植入腫瘤內(nèi)。6.系統(tǒng)治療。對于晚期肝癌病人，有效的系統(tǒng)治療可以減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存時間。目前系統(tǒng)治療效果仍不盡如人意，病人可以參加合適的臨床研究。索拉非尼、侖伐替尼。中國企業(yè)自主研發(fā)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，如卡瑞利珠單克隆抗體、特瑞普利單克隆抗體、信迪利單克隆抗體等正在開展臨床研究。免疫治療與靶向藥物、化療藥物、局部治療的聯(lián)合方案也在不斷地探索中。7. 系統(tǒng)化療。8.其他免疫調(diào)節(jié)劑（如干擾素α、胸腺肽α1等）、細(xì)胞免疫治療（如嵌合抗原受體T細(xì)胞療法即CAR-T、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞療法即CIK）均有一定抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗(yàn)證。9.中醫(yī)藥辯證論治配合針灸等治療改善癥狀。10.熱療、生物、細(xì)胞治療等其他治療。

肝癌常見并發(fā)癥有：1.肝性腦病：通常是肝癌終末期的并發(fā)癥，約1/3 的患者因此死亡。2.上消化道出血：出血約占肝癌死亡原因的15%，肝癌常因有肝硬化基礎(chǔ)或有門靜脈、肝靜脈癌栓而發(fā)生門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血等一系列改變，晚期患者可因胃腸道粘膜糜爛合并凝血功能障礙而廣泛出血。3.肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的肝癌患者因癌結(jié)節(jié)破裂致死，大量出血導(dǎo)致休克和死亡，小破口出血則表現(xiàn)為血性腹水。4.繼發(fā)感染：肝癌晚期、抵抗力減弱等因素，容易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。