醫(yī)保服務(wù)

概要:參保人員異地轉(zhuǎn)診管理制度 一、醫(yī)?；颊弋惖剞D(zhuǎn)診條件 1.我院現(xiàn)有技術(shù)或設(shè)備條件不能診治的危重、疑難病癥患者； 2.在我院相關(guān)科室住院檢查、治療且經(jīng)多次科內(nèi)、院內(nèi)會(huì)診仍未確診的疑難病癥； 3.接診醫(yī)院對(duì)相關(guān)疾病的診療水平、級(jí)別應(yīng)高于我院，且為公立醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。 二、異地轉(zhuǎn)診審批流程 1.由科主任組織科內(nèi)專家討論，符合轉(zhuǎn)診條件的由主管醫(yī)師向醫(yī)保辦匯報(bào)。 2.醫(yī)保辦主任同意后到我院醫(yī)保辦領(lǐng)取《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診審批表》（以下統(tǒng)稱《轉(zhuǎn)診表》）。 3.主治醫(yī)師以上人員填寫《轉(zhuǎn)診表》，經(jīng)科主任、醫(yī)保辦主任簽字蓋章，然后到分管院長(zhǎng)處審批簽字。 4.參保人員持《轉(zhuǎn)診表》、社?？ǖ结t(yī)保窗口辦理備案手續(xù)，并簽字確認(rèn)。 三、費(fèi)用報(bào)銷 患者或家屬持備案蓋章后的《轉(zhuǎn)診表》、社?？ǖ睫D(zhuǎn)診醫(yī)院辦理醫(yī)保登記手續(xù)，出院后費(fèi)用直接在所住醫(yī)院報(bào)銷，特殊原因無法聯(lián)網(wǎng)的，需提供就醫(yī)醫(yī)院證明，經(jīng)市醫(yī)療保障服務(wù)中心批準(zhǔn)，持相關(guān)資料回我院報(bào)銷。 門診統(tǒng)籌病種患者門診就醫(yī)流程 一、適用范圍 本管理規(guī)定適用于所有參?；颊叩拈T診就醫(yī)管理。尤其適用于煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌病種的門診就醫(yī)管理。 二、就診流程 1、煙臺(tái)市門診統(tǒng)籌參?；颊咴谖以洪T診就醫(yī)時(shí)憑身份證、居民健康卡、《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷手冊(cè)》掛號(hào)。 2、患者持上述證件及資料到相應(yīng)科室就診，醫(yī)師為患者開具相應(yīng)藥品、檢查治療及書寫病歷。 3、患者持居民健康卡到收費(fèi)處全額繳費(fèi)、并打印門診收費(fèi)票據(jù)。 4、協(xié)議參?；颊叱珠T診收費(fèi)票據(jù)、居民健康卡、《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷手冊(cè)》到一樓醫(yī)保窗口審核報(bào)銷。 門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定流程（即時(shí)辦結(jié)病種） 一、目前我院可申請(qǐng)門診即時(shí)辦結(jié)病種包括甲類慢性病（一種）及乙類慢性?。ㄋ姆N）兩大類。其中，甲類慢性病為全身各系統(tǒng)惡性腫瘤（限肝臟類），乙類慢性病病種為慢性病毒性肝炎（乙、丙型）、結(jié)核?。?4個(gè)月）、肝豆?fàn)詈俗冃?、銀屑病 二、參保人員患病經(jīng)系統(tǒng)治療后，按以下程序辦理門診即時(shí)辦結(jié)病種申辦認(rèn)定： 1、由主管醫(yī)保醫(yī)師根據(jù)申請(qǐng)的病種填寫《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請(qǐng)表（即時(shí)辦結(jié)）》或《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)表（即時(shí)辦結(jié)）》，經(jīng)科室醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師、科主任雙方審核簽字后，到醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核蓋章后，由醫(yī)保辦工作人員進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)認(rèn)定。 2、參保人員被認(rèn)定為門診統(tǒng)籌即時(shí)辦結(jié)病種后，由我院醫(yī)保辦發(fā)放《煙臺(tái)市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)專用病歷手冊(cè)》。認(rèn)定的執(zhí)行日期，為辦結(jié)后的第二日。 門診統(tǒng)籌病種認(rèn)定流程（非即時(shí)辦結(jié)病種） 一、目前我院可申請(qǐng)非即時(shí)辦結(jié)統(tǒng)籌病種分甲類慢性?。ㄒ环N）及乙類慢性?。ㄒ环N）兩大類。其中甲類慢性病為肝硬化失代償期，乙類慢性病為自身免疫性肝炎。 二、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)告知符合標(biāo)準(zhǔn)的患者或家屬按照要求及時(shí)、完整、準(zhǔn)確提供各種資料。 三、申請(qǐng)門診統(tǒng)籌病種時(shí)需提供以下材料： 1、《社會(huì)保障卡》或《醫(yī)療保險(xiǎn)證》。 2、患者近半年的住院病歷有效復(fù)印件。 3、各類診斷依據(jù)（如：CT、MRI報(bào)告、病理報(bào)告、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）。 四、審批流程 1、符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的患者或家屬持上述資料到我院醫(yī)療保險(xiǎn)處窗口審核并領(lǐng)取《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病或慢性病申請(qǐng)認(rèn)定表》（以下簡(jiǎn)稱《病種認(rèn)定表》）。 2、由副主任醫(yī)師以上的專業(yè)人員按要求認(rèn)真、詳細(xì)填寫《病種認(rèn)定表》，并由科主任簽字確認(rèn)。 3、患者或家屬持填好的《病種認(rèn)定表》到我院醫(yī)療保險(xiǎn)處審核蓋章。 4、患者或家屬持上述相關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遞交材料并登記。 5、市級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織或委托當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新組織二次審核認(rèn)定。 醫(yī)保患者入出院流程 1、住院患者由我院經(jīng)治醫(yī)師開具住院手續(xù)，患者或家屬持醫(yī)?？ā⑸矸葑C、居民健康卡到住院處辦理住院、醫(yī)保登記手續(xù)并收取一定數(shù)量押金。然后到相應(yīng)科室住院。 2、出院時(shí)，患者或家屬持押金單、居民健康卡到醫(yī)保窗口進(jìn)行費(fèi)用審核，審核完成后到住院處窗口辦理結(jié)算手續(xù),繳納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用。