酒精性肝病

酒精性肝病是我國常見的肝臟疾病之一，它是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟損害。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至引起肝功能衰竭。

我國雖缺乏全國性的酒精性肝病流行病學(xué)資料，但地區(qū)性的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，飲酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，從20世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從0．21％升至14．3％。本世紀(jì)初，東北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，嗜酒者比例高達(dá)26．98％，部分地區(qū)甚至高達(dá)42．76％；南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，飲酒人群增至30．9％～43．4％。部分嗜酒者或飲酒過量者會(huì)出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。

酒精性肝損傷及酒精性肝病的影響因素較多，包括飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷具有閾值效應(yīng)，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。然而，飲酒量與肝損傷的量效關(guān)系也存在個(gè)體差異。

不同酒精飲料對(duì)肝臟所造成的損傷也有差別。飲酒方式也是酒精性肝損傷的影響因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷測(cè)；相比偶爾飲酒和酗酒，每日飲酒更易引起嚴(yán)重的酒精性肝損傷。

與男性相比，女性對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，表現(xiàn)為更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病，也更易發(fā)生嚴(yán)重的酒精性肝炎和肝硬化。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。

種族、遺傳、個(gè)體差異也是酒精性肝病的重要影響因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH）和乙醛脫氫酶(ALDH2）的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。

酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良程度相關(guān)。維生素A缺少或維生素E水平下降，也可加重肝臟損傷。此外，酒精性肝病并非發(fā)生于所有的飲酒者，提示酒精性肝病的易感性存在個(gè)體差異。

富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

肝炎病毒感染與乙醇(酒精)對(duì)肝臟損傷起協(xié)同作用，在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。 

酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養(yǎng)支持，以減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度，改善已存在的繼發(fā)性營養(yǎng)不良和對(duì)癥治療酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。 

1．戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治療措施側(cè)。戒酒可改善預(yù)后及肝組織學(xué)損傷、降低門靜脈壓力、延緩纖維化進(jìn)程、提高所有階段酒精性肝病患者的生存率。主動(dòng)戒酒比較困難者可給予巴氯芬口服。酒精依賴者戒酒過程中要及時(shí)預(yù)防和治療酒精戒斷綜合征(可用安定類鎮(zhèn)靜治療)。 

2．營養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸。酒精性肝硬化患者主要補(bǔ)充蛋白質(zhì)熱量的不足，重癥酒精性肝炎患者應(yīng)考慮夜間加餐，以防止肌肉萎縮，增加骨骼肌容量。韋尼克腦病癥狀明顯者及時(shí)補(bǔ)充B族維生素。

3．藥物治療：(1)激素可改善重癥酒精性肝炎患者短期的生存率(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善乙醇(酒精)中毒癥狀、酒精依賴以及行為異常，從而提高生存率。(3)雙環(huán)醇、S-腺苷蛋氨酸 多烯磷脂酰膽堿、甘草酸制劑、水飛薊素類和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生物化學(xué)指標(biāo)，改善酒精性肝損傷。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物。(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理學(xué)改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療。目前有多種抗肝纖維化中成藥或方劑。(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥(例如食管胃底靜脈曲張破裂出血、自發(fā)性細(xì)菌陛腹膜炎，肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等)。(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植。早期的肝移植可以提高患者的生存率，但要求患者肝移植前戒酒3～6個(gè)月，并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害。 

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 

1、有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g／d，女性≥20g／d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量> 80 g／d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)×乙醇含量(％)×0．8。 乙醇(酒精)使用障礙篩查量表(AUDIT)、密西根乙醇(酒精)依賴篩查量(MAST)、CAGE問卷等量表可以用來篩選乙醇(酒精)濫用和乙醇(酒精)依賴。 

2．臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣、肝掌等表現(xiàn)。 

3．血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AsT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、Y一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時(shí)間(PT)、平均紅細(xì)胞容積(MCV)和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)等指標(biāo)升高。其中AST／ALT>2、GGT升高、MCV升高 為酒精性肝病的特點(diǎn)132,35-37]而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常(但GGT恢復(fù)至正常較慢)[38 39]有助于診斷。 

4．肝臟B型超聲、x線計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)、磁共振成像(MRI)或瞬時(shí)彈性成像檢查有典型表現(xiàn)。 

5．排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、藥物和中毒性肝損傷、自身免疫性肝病等推薦意見1：酒精性肝病無特異性臨床診斷方法，長(zhǎng)期飲酒史的仔細(xì)詢問非常重要，符合第1項(xiàng)者，排除其他原因的肝病，同時(shí)具有第3、4項(xiàng)者，可診斷為酒精性肝??；符合第1、3、4項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染證據(jù)者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。

符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其l臨床分型診斷如下 

1．輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查結(jié)果基本正?；蜉p微異常。 

2．酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。 

3．酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、凝血機(jī)制障礙、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。 

4．酒精性肝纖維化：臨床癥狀、體征、常規(guī)超聲顯像和CT檢查常無特征性改變。未做肝活組織檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合飲酒史、瞬時(shí)彈性成像或MRI、血清纖維化標(biāo)志物(透明質(zhì)酸、Ⅲ型膠原、Ⅳ型膠原、層黏連蛋白)、GGT、AST／ALT比值、AsT／血小板比值、膽固醇、載脂蛋白一A1、TBil、0【2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，綜合評(píng)估，作出診斷。 

5．酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)、瞬時(shí)彈性成像及影像學(xué)的改變。 

影像學(xué)診斷

1．超聲顯像診斷：具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的2項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：(1)肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；(3)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。超聲顯像診斷不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎， 且難以檢出<30％的肝細(xì)胞脂肪變，且易受設(shè)備和操作者水平的影響。

2．瞬時(shí)彈性成像診斷：能通過1次檢測(cè)同時(shí)得到肝臟硬度和肝臟脂肪變程度2個(gè)指標(biāo)。受控衰減參數(shù)(CAP)測(cè)定系統(tǒng)診斷肝臟脂肪變的靈敏度很高，可檢出僅有5％的肝臟脂肪變性，特異性高、穩(wěn)定性好，且CAP診斷不同程度肝臟脂肪變的閾值不受慢性肝病病因的影響。瞬時(shí)彈性成像用于酒精性肝病進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化，肝臟彈性值(LSM) 臨界值分別為12．96 kPa及22．7 kPa。定期瞬時(shí)彈性成像監(jiān)測(cè)，有利于患者預(yù)后評(píng)估。